Aktiv Patientstøtte forløb - En Telefonisk indsats til Patienter og Borgere med kroniske sygdomme. (Af hensyn til læsevenlighed anvendes ’Patient’ i nedenstående tekst.)
Aktiv Patientstøtte er en forebyggende indsats i sundhedsvæsenet, der kan supplere og understøtte patientens øvrige behandlings-og rehabiliteringsforløb.
Formålet er at styrke patientens egenmestring og livskvalitet til forebyggelse af indlæggelser og forværring af eksisterende sygdom.
Henviste patienter får et individuelt samtaleforløb med en fast sygeplejerske. Det vil være patientens udtalte aktuelle behov, der bestemmer indholdet for samtalerne. Et forløb i Aktiv Patientstøtte har typisk en varighed af 3-9 måneder.
Aktiv Patientstøtte er for personer over 18 år, der
- Har en eller flere kroniske sygdomme
- Har haft et forløb med langvarig sygdom og komplekse problemstillinger relateret til sygdom
- Har brug for at få overblik over, samt kunne igangsætte egne behandlingstiltag
- Har påvirkning af livskvaliteten grundet sygdomsudfordringer
- Ønsker at ændre på sin situation
Områder hvor vi kan understøtte behandling og rehabiliteringstiltag
Vi har gode erfaringer med at støtte patienter og borgere med:
- Langvarig sygdom og komplekse problemstillinger
- Udfordringer i forbindelse med ny diagnose
- Støtte til at navigere imellem forskellige sundhedsaktører og sektorer
- Styrke egenmestring og livskvalitet til forebyggelse af indlæggelser
- Viden og egen observation til forebyggelse af forværring af sygdom
- At få sat ord på det, der opleves svært
- Ensomhed og påvirket socialt netværk
Patientens motivation, parathed og ønske for forandring i egen situation har positiv påvirkning på udbytte af forløbet.
I samtalerne er det patientens udtalte behov og parathed til dialog om udfordringer, der bestemmer indholdet for samtalerne. Patienten tager under forløbet aktivt del i løsning og vurdering af egne sygdomsudfordringer.
Patienten kan via samtalerne få mulighed for større indblik i sundhedsvæsenet for sammenhænge og egne tiltag, så patienten bedre får indhentet svar på eventuelle bekymringer og spørgsmål omkring egen sygdom. Patienten støttes til overblik for kontakt til rette fagperson på rette tidspunkt.
I samtalerne understøttes de behandlingstiltag, der er igangsat hos andre sundhedsfaglige, så patienten får omsat sine tiltag til konkret handling i hverdagen, og livskvaliteten hermed påvirkes i positiv retning.
I samtalerne er der fokus på det levede hverdagsliv med sygdom, de påvirkede livsændringer når sygdom belaster, samt hvordan patienten genfinder egne ressourcer for at få det bedre.
Patienten vil blive støttet til større viden og sammenhænge for egne sygdomme, så forværring af sygdom forebygges og patientens samlede sundhedsressourcer styrkes.
Der vil også være fokus på det, der lykkes under samtaleprocessen, så patienten får en bevidsthed for egne tiltag, og hermed opnår større grad af egenmestring og redskaber til egen fremadrettede forebyggelse.
Når der henvises til Aktiv Patientstøtte
Patienten kontaktes af en sygeplejerske inden for 8 hverdage for en visiterende samtale. I samtalen vurderer sygeplejersken sammen med patienten, om dette forløb er egnet for patientens situation.
Opstart af Forløb
Efter den visiterende samtale, inviteres patienten til et Fysisk Møde – dette møde varer 1 time.
- Efter det Fysiske møde opstarter det Telefoniske forløb.
Rammen
Det vil være den samme sygeplejerske, patienten har samtaler med gennem hele forløbet. Under forløbet kan sygeplejersken kontaktes direkte ved behov.
Det vil være patientens behov, der bestemmer, hvor hyppigt og hvor mange samtaler, patienten modtager. Længden af forløb vil typisk vare 3-9 måneder.
Individuelle hensyn
Hvis patienten af forskellige årsager ikke kan møde frem til første Fysiske Møde, vil patienten kunne tilbydes henholdsvis Video-eller Telefonmøde som opstart. Dette vurderes sammen med patienten.
Behandlingsansvar
Aktiv Patientstøtte er et samtaleforløb og et supplement til patientens øvrige behandlings- og rehabiliteringsforløb.
Det vil fortsat være patientens behandlende sygehus og egen læge, der har behandlingsansvaret.
Patienten skal have bopælsadresse i Region Sjælland for at kunne modtage et forløb.
Kontakt til Aktiv Patientstøtte
Aktiv Patientstøtte samarbejder med sygehuse, lægepraksis og kommuner, samt andre instanser med kontakt til målgruppen.
Vi vil kunne tilbyde oplæg om vores indsats, samt vil kunne give opstartssupport til henvisningsproceduren- se under ’Henvisning til Aktiv Patientstøtte’
Du er velkommen til at kontakte os for nærmere information.
Vi kan kontaktes alle hverdage på 57 87 50 40 mellem kl. 9.00-15.00
Læg gerne en besked med tydeligt navn og telefonnummer.
Målgruppen for deltagelse i Aktiv Patientstøtte vil have en større grad af sygdomsudfordringer i hverdagslivet grundet mulig komorbiditet.
Patientgrupper, der ikke umiddelbart fremgår af udsøgningskriterier jf. D4, vil kunne inkluderes efter fagligt skøn og vurdering sammen med patienten.
Erfaringer har vist, at visse patientgrupper ikke vil kunne profitere af et telefonisk forløb, men i højere grad have behov for specialist- eller lokale foranstaltninger.
Se nærmere sidst i denne boks *
Henvisningsprocedure
Sygehus
Patienter kan henvises til Aktiv Patientstøtte via Sundheds Platformen, når patienten har givet et mundtligt samtykke.
Henvis til: Region Sjællands Henvisningsenhed: VIS 99
Skriv: ” Patienten er tilbudt Aktiv Patientstøtte. Patienten ønsker at tage imod tilbuddet om telefonisk visitationssamtale med henblik på et evt. forløb”.
Støtteredskab:
Aktiv Patientstøtte har udarbejdet en rapport i Sundhedsplatformen, hvor man ud fra en prædiktionsmodel kan trække lister på relevante patienter, der kunne have gavn af et Aktiv Patientstøtte forløb.
Henvisningsproceduren er let at anvende, og optimerer udsøgning af patienter.
Retningslinje for grundlag og udsøgning af rapporterne finder du på
D4-670020.
Praktiserende læge
Patienter kan henvises til Aktiv Patientstøtte via Henvisningsenheden, når patienten har givet et mundtligt samtykke.
Henvis til: Region Sjælland via Henvisningsenhed: VIS 99
Skriv: ” Patienten er tilbudt Aktiv Patientstøtte. Patienten ønsker at tage imod tilbuddet om telefonisk visitationssamtale med henblik på et evt. forløb”.
Kommune
Borgere kan henvises til Aktiv Patientstøtte via MedCom, når borger har givet et mundtligt samtykke.
Henvis til: Region Sjælland via MedCom:
System Nexus: EHO Visitation Overafdeling(SOR)
Andre systemer: EHO Visitation(SOR)
Skriv: ” Borger er tilbudt Aktiv Patientstøtte. Patienten ønsker at tage imod tilbuddet om telefonisk visitationssamtale med henblik på et evt. forløb”.
TILFØJ: Borgerens telefonnummer
* Det Telefoniske forløb vil ikke kunne tilgodese behov hos patienter med:
- Demens
- Misbrug
- Psykotiske tilstand
- Svære psykiske og kognitive udfordringer
- Alvorlig sygdom i den terminale fase.
Beboere på plejehjem eller bosted, samt borgere med fuld hjemmepleje vurderes at have god faglig støtte lokalt- og inkluderes ikke i forløb.
NB! Personer der modtager delvis hjemmepleje vil ud fra øvrige angivne kriterier kunne henvises til et Aktiv Patientstøtte forløb.
For yderligere information kontakt Aktiv Patientstøtte.
Flyer - Patient Borger
Kontakt os gerne for fremsendelse af materiale.
Kontakt
Adresse
eHospitalet
Aktiv Patientstøtte
Ringstedgade 37
4700 Næstved
Ring til os
Tlf. 57 87 50 40
Tlf. 57 87 50 40Opdateret torsdag den 7. mar. 2024