Aktiv Patientstøtte

Aktiv Patientstøtte er for personer over 18 år, der

• Har en eller flere kroniske sygdomme
• Har haft et forløb med langvarig sygdom eller er ny diagnosticeret med komplekse problemstillinger relateret til fysisk sygdom
• Har brug for at få overblik over, samt kunne igangsætte egne behandlingstiltag
• Har brug for overblik for rette læge til rette tid
• Har påvirkning af livskvaliteten grundet sygdomsudfordringer
• Ønsker at ændre på sin situation

Områder hvor vi kan understøtte behandling og rehabiliteringstiltag

Vi har gode erfaringer med at støtte patienter og borgere med:

• Langvarig sygdom og komplekse problemstillinger
• Udfordringer i forbindelse med ny diagnose
• Støtte til at navigere imellem forskellige sundhedsaktører og sektorer
• Styrke handlekompetencer og sundhedsadfærd samt livskvalitet til forebyggelse af indlæggelser
• Viden og egen observation til forebyggelse af forværring af sygdom
• At få sat ord på det, der opleves svært
• Ensomhed og påvirket socialt netværk

Patientens motivation, parathed og ønske for forandring i egen situation har positiv påvirkning på udbytte af forløbet.

I samtalerne er det patientens udtalte behov og parathed til dialog om udfordringer, der bestemmer indholdet for samtalerne. Patienten tager under forløbet aktivt del i løsning og vurdering af egne sygdomsudfordringer.

Patienten kan via samtalerne få mulighed for større indblik i sundhedsvæsenet for sammenhænge og egne tiltag, så patienten bedre får indhentet svar på eventuelle bekymringer og spørgsmål omkring egen sygdom. Patienten støttes til overblik for kontakt til rette fagperson på rette tidspunkt.

I samtalerne understøttes de behandlingstiltag, der er igangsat hos andre sundhedsfaglige, så patienten får omsat sine tiltag til konkret handling i hverdagen, og livskvaliteten hermed påvirkes i positiv retning.

I samtalerne er der fokus på det levede hverdagsliv med sygdom, de påvirkede livsændringer når sygdom belaster, samt hvordan patienten genfinder egne ressourcer for at få det bedre.

Patienten vil blive støttet til større viden og sammenhænge for egne sygdomme, så forværring af sygdom forebygges og patientens samlede handlekompetencer styrkes.

Der vil også være fokus på det, der lykkes under samtaleprocessen, så patienten får en bevidsthed for egne tiltag, og hermed opnår større grad af egenmestring og redskaber til egen fremadrettede forebyggelse.

Når der henvises til Aktiv Patientstøtte

Patienten kontaktes af en sygeplejerske inden for 8 hverdage for en visiterende samtale. I samtalen vurderer sygeplejersken sammen med patienten, om dette forløb er egnet for patientens situation.

Opstart af Forløb

Efter den visiterende samtale, inviteres patienten til et Fysisk Møde – dette møde varer 1 time.

• Efter det Fysiske møde, opstarter der enten et Telefonisk eller et Videobaseret forløb. Patienten vælger selv hvilken type af forløb, der skal opstartes.

Rammen

Det vil være den samme sygeplejerske, patienten har samtaler med gennem hele forløbet. Under forløbet kan sygeplejersken kontaktes direkte ved behov.

Det vil være patientens behov, der bestemmer, hvor hyppigt og hvor mange samtaler, patienten modtager. Længden af forløb vil typisk vare 3-9 måneder.

Individuelle hensyn

Hvis patienten af forskellige årsager ikke kan møde frem til første Fysiske Møde, vil patienten kunne tilbydes henholdsvis Video-eller Telefonmøde som opstart. Dette vurderes sammen med patienten.

Behandlingsansvar

Aktiv Patientstøtte er et samtaleforløb og et supplement til patientens øvrige behandlings- og rehabiliteringsforløb.

Det vil fortsat være patientens behandlende sygehus og egen læge, der har behandlingsansvaret.

Patienten skal have bopæls adresse i Region Sjælland, for at kunne modtage et forløb.

Kontakt til Aktiv Patientstøtte

Aktiv Patientstøtte samarbejder med sygehuse, lægepraksis og kommuner, samt andre instanser med kontakt til målgruppen, herunder bl.a. jobcentre.

Vi vil kunne tilbyde oplæg om vores indsats, samt vil kunne give opstartssupport til henvisningsproceduren- se under ’Henvisning til Aktiv Patientstøtte’

Du er velkommen til at kontakte os for nærmere information.

Vi kan kontaktes alle hverdage på 57 87 50 40 mellem kl. 9.00-15.00

Læg gerne en besked med tydeligt navn og telefonnummer.

Målgruppen for deltagelse i Aktiv Patientstøtte vil have en større grad af sygdomsudfordringer i hverdagslivet grundet mulig komorbiditet.

Patientgrupper, der ikke umiddelbart fremgår af udsøgningskriterier jf. D4, vil kunne inkluderes efter fagligt skøn og vurdering sammen med patienten.

Erfaringer har vist, at visse patientgrupper ikke vil kunne profitere af et forløb, men i højere grad have behov for specialist- eller lokale foranstaltninger.

Forløbet vil ikke kunne tilgodese behov hos patienter med:

• Demens
• Aktivt misbrug
• Psykotiske tilstand
• Svære psykiske og kognitive udfordringer
• Alvorlig sygdom i den terminale fase

TILFØJ: Borgerens telefonnummer når du henviser

Beboere på plejehjem, bosted, samt borgere med fuld hjemmepleje vurderes at have god faglig støtte lokalt- og inkluderes ikke i forløb.

NB! Personer der modtager delvis hjemmepleje vil ud fra øvrige angivne kriterier kunne henvises til et Aktiv Patientstøtte forløb.

Patienter kan henvises til Aktiv Patientstøtte via Sundheds Platformen, når patienten har givet et mundtligt samtykke.

Henvis til: Region Sjællands Henvisningsenhed: VIS 99

Skriv: ” Patienten er tilbudt Aktiv Patientstøtte. Patienten ønsker at tage imod tilbuddet om telefonisk visitationssamtale med henblik på et evt. forløb”.

Støtteredskab:

Aktiv Patientstøtte har udarbejdet en rapport i Sundhedsplatformen, hvor man ud fra en prædiktionsmodel kan trække lister på relevante patienter, der kunne have gavn af et Aktiv Patientstøtte forløb.

Henvisningsproceduren er let at anvende, og optimerer udsøgning af patienter.

Retningslinje for grundlag og udsøgning af rapporterne finder du på

D4-670020.    

Patienter kan henvises til Aktiv Patientstøtte via Henvisningsenheden, når patienten har givet et mundtligt samtykke.

Henvis til: Region Sjælland via Henvisningsenhed: VIS 99

Skriv: ” Patienten er tilbudt Aktiv Patientstøtte. Patienten ønsker at tage imod tilbuddet om telefonisk visitationssamtale med henblik på et evt. forløb”.

Borgere kan henvises til Aktiv Patientstøtte via MedCom, når borger har givet et mundtligt samtykke.

Henvis til: Region Sjælland via MedCom:

System Nexus: EHO Visitation Overafdeling(SOR)

Andre systemer: EHO Visitation(SOR)

Skriv: ” Borger er tilbudt Aktiv Patientstøtte. Patienten ønsker at tage imod tilbuddet om telefonisk visitationssamtale med henblik på et evt. forløb”.

TILFØJ: Borgerens telefonnummer når du henviser

Borgere kan henvises til Aktiv Patientstøtte via SIKKER mail, når borger har givet et mundtligt samtykke.

SIKKER mail sendes til wwww.aktivpatientstoette.dk

TILFØJ: Borgerens telefonnummer, når du henviser